Naar inhoud

Digitaal loket

Meer informatie

Vaccinatiecampagne tetanus, difterie en kinkhoest bij 26- & 36-jarigen

Om de opkomst van deze campagne en de vaccinatiegraad van de 26- & 36-jarigen te kunnen nagaan, vragen wij je om dit e-formulier in te vullen vóór 30 juni 2018.

 

Geboortejaar (jjjj)*:

Ik liet me minder dan 10 jaar geleden (na 2008) vaccineren tegen tetanus, difterie en kinkhoest. Dus ik hoef me nu niet te laten vaccineren.

Ik liet me meer dan 10 jaar geleden (voor 2008) vaccineren tegen tetanus, difterie en kinkhoest. Daarom haalde ik op  (dd/mm/jjjj) het vaccin bij mijn huisarts.

Ik liet me meer dan 10 jaar geleden (voor 2008) vaccineren tegen tetanus, difterie en kinkhoest. Ik ga echter niet in op deze oproep omdat:
   

De gegevens die je op dit formulier invult, worden beschermd door de wet ‘verwerking persoonsgegevens’ van 08/12/1992.

Voor inzage of verbetering kan je terecht op volgend adres:
Gezondheidsraad Beerse - Tinne Peeters - Gasthuisstraat 49 – 2340 Beerse



* = Verplicht in te vullen!
print het formulier vooraleer het te versturen print het formulier vooraleer het te versturen



 

Om dit document te versturen, is het nodig uw e-mailadres* in te vullen!
E-mailadres*